Patent No. 6582073

Please print this page and mail a check or money order to:  Anissas Fun Patches, P.O. Box 455 Chuckey, TN  37641

Name:________________________________________

Child’s Name:__________________________________

             Boy  /  Girl                         Age:____

Address:______________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

Phone:________________________________________

eMail:_________________________________________

           Quantity                        @                                  Price

Pkg A:   ______                     $5.25                             $ ______ 

Pkg B:   ______                   $18.00                           $ ______                     (1 White to decorate,  1 Zebra or Cow,  1 Leopard, 1 Bright or Pastel)

Pkg C:   ______                   $20.00                           $_______

                       For Package C - Indicate Quantity Below                     _____Rainbow                    _____White                     _____Zebra         _____Cow                           _____Leopard                  _____Purple          _____Red                            _____Br Yellow                _____Br Blue        _____Purple/Blue             _____Orchid/Pink          _____Pink/Yellow   _____Lt Yellow                _____Lt Blue/Yellow     _____Orchid/Bue                            _____Camouflage - (add 50 cents)                                                                                                                                                                   When choosing the tri-colored patches - start with the color at the                                                  large end.                                      _____Purple/Red/Yellow              _____Yellow/Red Purple _____Yellow/Blue/Purple             _____Purple/Blue/Yellow _____Orchid/Pink/Yellow             _____Yellow/Pink/Orchid _____Yellow/Blue/Orchid           _____Orchid/Blue/Yellow

           Activity Booklet and Rainbow Patch $6.50

Cost:                                                              $__________                                          $__________ Add’l for Camouflage                   $2.00      Shipping Handling                   $_________TN Residents 9.75% tax

   $__________  Total enclosed

Thank you!